恩秀兒2017-10-28 11:33:59對HIV陽性孕產婦使用有效的抗逆轉錄病毒治療可以大大降低HIV母嬰傳播的風險，改善HIV陽性母親的預後，具體的建議包括以下幾個方面。
妊娠前的抗病毒治療建議
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1。對於有妊娠意向的雙陽家庭：應進行專家諮詢，制定個體化的抗病毒治療方案。在妊娠前達到最大的病毒學抑制，排查並治療生殖道感染性疾病，以減少母嬰傳播風險。
2。對於有妊娠意向的單陽家庭：建議HIV陽性方立即開始抗逆轉錄病毒治療，在妊娠前使血漿病毒載量持續抑制低於檢測下限。同時，為了減少不必要的陰性方暴露，建議在受孕前夫妻雙方進行生殖方面的檢查（包括精液檢查和女性生殖系統檢查），以保障雙方具有妊娠的基礎條件（男性HIV陽性者，精子異常似乎比HIV陰性者更為常見）。
①單陽家庭中女性HIV陽性：最安全的受孕方式是排卵期間在家庭或相應機構進行人工授精。
②單陽家庭中男性HIV陽性：使用來自非HIV感染者捐贈的精子進行人工授精或者採用洗精術和體外受精是比較安全的做法。在我國，洗精術及HIV陽性感染者的體外受精術實施困難，建議HIV陰性的女性方在暴露前和暴露後各服用30天抗逆轉錄病毒藥物，以減少性傳播風險，這在HIV陽性一方的血漿病毒載量未知或可以檢測的情況下更有必要性。但是在HIV陽性一方血漿病毒載量水平低於檢測下限的情況下，HIV陰性一方進行暴露前預防是否能更加獲益，目前尚不明確。
妊娠期間的抗病毒治療策略
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1/抗病毒治療時機及方案的選擇
不管血漿病毒載量或CD4+T淋巴細胞計數水平如何，建議所有HIV陽性的妊娠婦女都應儘早開始ART，並在整個妊娠期維持病毒載量低於檢測下限，以防止母嬰傳播。抗逆轉錄病毒藥物（ARVs）通過幾種機制減少圍產期HIV傳播，包括降低產婦產前病毒載量、提供新生兒暴露前預防等。孕婦ART聯合新生兒HIV暴露後預防措施可以使母嬰傳播的風險降到最低。孕婦產前病毒載量與艾滋病毒圍產期傳播的風險相關，因此需要儘可能快速地抑制病毒載量達到檢測下限以下。
2/妊娠期間抗病毒治療的注意事項包括
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（1）妊娠婦女ARVs的選擇需要考慮多種因素，包括合併症、便利性、不良反應、藥物相互作用、耐藥性檢測結果、藥代動力學（PK）以及妊娠期用藥經驗等。既往研究表明，妊娠早期與晚期服用ARVs比較，嬰兒出生缺陷率無差異。因此，不認為妊娠期抗病毒治療會增加胎兒畸形的風險。
（2）在孕婦的抗病毒治療過程中，尤其要強調抗病毒治療的依從性，並嚴密監測病毒載量的變化，在病毒載量高（＞500～1000copies/ml）時，應及時進行HIV耐藥檢測，調整治療方案。第四版國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊推薦HIV感染孕婦的治療方案：AZT或TDF+3TC+LPV/r或EFV（獲得LPV/r有困難時可以考慮應用EFV，但妊娠3個月內避免使用EFV）。如果孕婦在妊娠前3個月已經接受抗逆轉錄病毒治療，且HIV病毒載量低於檢測下限，應繼續採用該方案。既往有治療史的患者還要考慮耐藥的可能。
3/妊娠期間病情的監測
（1）血漿病毒載量的監測：理想狀況下，應在開始抗病毒治療前、治療後2～4周及以後每月各進行一次檢測，直至血漿病毒載量降至檢測下限以下，然後至少每3個月檢測1次。在妊娠34～36周時監測病毒載量，以進一步評估分娩方式。對於在分娩前血漿病毒載量＞1000copies/ ml的孕婦，建議採取剖宮產分娩。
（2）CD4+T淋巴細胞計數監測：基線檢測一次，以後每3～6個月檢測一次（對於持續病毒抑制且CD4+T淋巴細胞計數遠高於機會性感染風險閾值的患者，每6個月檢測一次）。
（3）對於所有血漿病毒載量高於檢測水平閾值（即＞500～1000copies/ ml）的初治HIV陽性孕婦在啟動ART前都應進行HIV耐藥檢測。
4/生產方式的選擇及產時的阻斷措施
１。病毒載量＞1000copies/ml的產婦：在未經過抗病毒治療或者即使接受了治療但病毒載量＞1000copies/ml（或未測病毒載量）的產婦，在分娩期間採用靜脈注射齊多夫定，且在妊娠38周進行擇期剖宮產手術。
２。HIV感染狀況不明確的產婦：快速HIV抗原/抗體檢測，並在檢測結果明確前按照HIV陽性母親（靜脈注射齊多夫定）/嬰兒（ARV預防）阻斷。待檢測結果排除感染後，停用母親和嬰兒的抗逆轉錄病毒藥物。
３。病毒載量≤1000copies/ml的產婦：接受ART且病毒載量≤1000copies/ml的產婦中HIV圍產期傳播率較低，因此並不推薦此類患者常規行剖宮產手術。
４。以下措施應予以避免：①存在病毒血症的情況下采用人工破膜；②常規採用胎兒頭皮電極進行胎兒監測；③採用產鉗或吸引器助產；④外陰切開術。
產後護理
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1.關於產婦
在分娩後繼續或調整抗逆轉錄病毒治療方案，提倡人工餵養，避免母乳餵養，杜絕混合餵養。
2.關於新生兒
所有暴露於HIV的嬰兒都應接受產後抗逆轉錄病毒藥物預防，以降低圍產期HIV傳播風險。
（1）時機：應在出生後儘快啟動，理想時間在分娩後6～12小時內。
（2）療程和方案的選擇：美國DHHS抗病毒治療指南建議：①母親在妊娠期間接受標準的抗逆轉錄病毒治療且達到持續病毒抑制的，可以使用齊多夫定預防用藥4周。②對於HIV感染風險較大的嬰兒，包括HIV陽性母親僅在分娩時服用抗逆轉錄病毒藥物、或母親產前或分娩時都未服用抗逆轉錄病毒藥物、或母親產前服用抗逆轉錄病毒藥物但臨產時沒有達到病毒抑制（病毒載量＞1000 copies/ml）的新生兒，儘早應用AZT預防用藥6周，並在出生後的第一週聯用3次NVP（首次在出生後儘早給藥，第二次在出生48小時，第三次在第二次後96小時）。
在我國，根據《預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》（2015年版），新生兒可以選擇AZT或NVP兩種預防方案中的任意一種（詳見表1和表2）進行暴露後預防。嬰兒若接受母乳餵養，應首選NVP方案。